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◆診察　　※休診日 : 日曜・祝祭日
平日　　　　10:00～13:00 / 15:00～19:00
土曜　　　　10:00～13:00

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■　来院目的

いつ頃から？(　※必須　例：２日ほど前から　)

どのあたりに？( ※必須　例：全身 )

どのような症状？( ※必須　例：熱が３９度出て市販薬で改善されない )

■　来院希望日

第１希望（日時　◆※記入例　平成○年○月○日　10時～）

第２希望（日時　◆※記入例　平成○年○月○日　14時～）

第３希望（日時　◆※記入例　平成○年○月○日　16時～）

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